Al Sig. Sindaco del Comune 
di PINO D’ASTI
Segreteria Generale
- Ufficio Elettorale -

OGGETTO: ISCRIZIONE ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE 

__l__ sottoscritt___________________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________ il  __________________________
residente in ___________________  (__) – via/piazza _____________________________, n ____ - Codice Fiscale __________________________________________ - eventuali recapiti telefonici  fissi  __________________  tel. cellulare  ______________________________________________

CHIEDE

Di essere inserito nell’Albo delle Persone Idonee all’Ufficio di Presidenti di Seggio Elettorale tenuto presso la Corte di Appello.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:

1) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________________(___);
2) di essere in possesso del seguente titolo di studio_________________________________
__________________________________________________________________   rilasciato
nell’anno  ____________________ da ___________________________________________
___________________________________________________________________________;
3) di esercitare la seguente professione, arte o mestiere: ______________________________;
4) di non trovarsi in nessuna delle condizioni ostative previste dall’articolo 1, commi 4 e 8,
della Legge 21 marzo 1990, n° 53;
5) di essere consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi
dell’articolo 76 del D.P.R. 445/2000

__________________, lì ________________.

IN FEDE

_______________________________

Documento di identità : ____________________________________________________________

             Attesto che la su estesa firma del dichiarante è stata apposta in mia presenza
L' impiegato addetto
							   ____________________________________

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI – art. 11 D. Lgs n°196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per l’iscrizione nell’Albo dei Presidenti di Seggio e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo - Titolare del Trattamento: Comune di Pino d’Asti